各类医保核销政策一览表（2020年度）
发布时间：2020-12-09 09:31
本文来源： 水钢总医院
分享到：
| 各类医保核销政策一览表（2020年度） | ||||||||
| 序号 | 医保类型 | 类别 | 起付线（单位：元） | 报销比例 | 特检特治、特殊药品自付比例 | 封顶线 | 备注 | |
| 1 | 职工医保 | 普通门诊 | 无 | 40% | 600元 | 门诊月次支付限额400元，统筹基金年度支付限额600元（含检查、药品、治疗等费用，跨月不累计） | ||
| 特殊门诊 | 定额结算 | 无 | 88%（在职）94%（退休） | 特殊检查20%、乙类药10%（在职），特殊检查、乙类药10%（退休） | 额结算病种及定额标准：原发性高血压病（合并有心、脑、肾损害）4600元，糖尿病（合并心、脑、肾及神经系统慢性病变）4800元，冠心病（合并心肌梗塞、心力衰竭，严重心律失常、心脏扩大）6600，慢性阻塞性肺疾病(合并肺心病、呼吸衰竭）3400元，精神分裂症4700元，支气管哮喘3600元，甲状腺功能亢进(或减退）1600元，类风湿性关节炎4000元，癫痫2400元，脑血管意外后遗症3600元。 | |||
| 非定额结算 | 无 | 88%（在职）94%（退休） | 特殊检查20%、乙类药10%（在职），特殊检查、乙类药10%（退休） | 非定额结算病种：各类恶性肿瘤、器官移植术后的抗排异药物治疗、慢性粒（髓)细胞性白血病、再生障碍性贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力、系统性红斑狼疮、肝硬化（失代偿期）、慢性活动性肝炎、慢性肾小求肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭。 | ||||
| 门诊透析病人 | 无 | 95% | 参保人员发生的透析费用及治疗其他疾病的费用，年度累计不得超过城镇职工基本医疗保险最高支付限额 | |||||
| 特卡申办、外转报销 | 后附办理特卡、外转报销流程图 | |||||||
| 基本医疗（住院） | 在职 | 600 | 88% | 特殊检查20%、乙类药10% | 统筹基金年度最高支付限额50万元 | 一个自然年度内，在定点（协议）医院内住院只记一次起付标准，起付标准按定点（协议）医院级别一、二、三级医院，分别为200元、400元，600元，首次住院为低级别医院，同一个自然年度内又在高级别医院住院的，只补计起付标准差额，即一个自然年度多次住院的，最多支付起付标准600元。 | ||
| 退休 | 94% | 特殊检查、乙类药10% | ||||||
| 大额医疗（住院） | 分段结算 | 6000（不含）-10000（含） | 75% | 年度最高支付限额为20万元 | 一个自然年度内参保人员发生医疗费用，经统筹基金报销后剩余由个人自付的合规费用，年度累计超过0.6万元以上部分，由大额医疗保险累计计算、分段报销、按次结算。 | |||
| 10000（不含）-30000（含） | 80% | |||||||
| 30000（不含）-50000（含） | 85% | |||||||
| 50000以上 | 90% | |||||||
| 钟山区优抚对象 | A类 | 无 | 政府全额补助 | 无 | 1.必须是在参加国家规定的其他非商业医疗保险的基础上才能予以报销， 2.报销是在其他非商业医疗保险报销后，在报销范围内未报销的部分，才能按比例报销。 3.一次住院最高补助限额为1万元，一年内补助总额不超过2万元 | |||
| B类 | 无 | 30% | ||||||
| C类 | 无 | 10% | ||||||
| 异地结算 | 按照各参保地区报销比例进行减免，执行本地区三目录（异地来院患者，需向各地医保局进行备案，本地前往异地省内就医无需备案，省外需备案。） | |||||||
| 计生门诊 | 计划生育门诊手术 | 无 | 500元/次 | 政策内 | ||||
| 产前检查 | 无 | 1200元 | 政策内 | |||||
| 计生住院 | 女职工市内或办理转诊转院的定点医疗机构 | 无 | 100% | 政策内 | ||||
| 女职工未办理转诊转院的定点医疗机构 | 80% | 政策内 | ||||||
| 男职工配偶市内或办理转诊转院的定点医疗机构 | 无 | 50% | 政策内 | |||||
| 男职工配偶未办理办理转诊转院的定点医疗机构 | 40% | 政策内 | ||||||
| 2 | 城乡居民 | 慢性病（门诊） | 支气炎、甲状腺功能减退、尘肺 | 1500元 | ||||
| 类风湿性关节炎、关节病、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、风湿性心脏、心肌病、哮喘病、股骨头坏死、特发性血小板减少性紫癜、银屑病 | 60% | 3000元 | ||||||
| 脑血管病、糖尿病（合并心、脑、肾及神经系统慢性病变）、慢性肾炎、强直性脊柱炎、癫痫、原发性高血压病（Ⅱ、Ⅲ期，合并有心、脑、肾损害）、冠心病 | 60% | 5000元 | ||||||
| 精神病、肝硬化、老年性痴呆、活动性结核病 | 60% | 10000元 | ||||||
| 慢性血细胞减少、心脏病并发新功能不全、地中海贫血 | 60% | 15000元 | ||||||
| 重大疾病（门诊） | 肾病综合征、系统性红斑狼疮、乳腺癌、宫颈癌、肺癌（按重大疾病规定治疗周期内除外）、神经系统肿瘤、淋巴癌、肝癌、脑血管病后遗症(有严重功能障碍）白血病（慢性粒细胞白血病规范药物治理除外）、再生障碍性贫血、怕金森氏病、重症肌无力、慢性活动性肝炎、器官移植抗排斥治疗。 | 20000元 | 报销比例参照同级别普通疾病住院报销比例 | |||||
| 门诊透析患者 | 无 | 90% | 95000元 | 血液透析按年结算定额单价480元以下，一年最高限额9.5万元，基本医保支付比例90%，个人支付比例10%，超限额部分医院承担。 | ||||
| 普通门诊 | 市内二级及以下乡镇卫生院或社区卫生服务中心发生的普通疾病门诊费用纳入报销，年度最 高报销限额 400 元/人/年（家庭成员不共享），市内三级医院不能减免（家庭成员不共享）。 | |||||||
| 普通住院 | 800元/次 | 60% | 25万元 | 市域内城乡居民医保定点医疗机构不实行转诊转院和备案登记制度。 | ||||
| 大病保险 | 6000元（含）-50000（含） | 60% | 25万元 | 普通住院、重大疾病门诊及住院产生的政策范围内医疗费用由基础补偿后，个人政策范围内自付医疗费用累计超过大病保险起伏线的，由大病保险按照超额累进法分段赔付，起伏线、分段赔付标准、赔付比例和封顶线。注(建档立卡贫困人口大病保险起付线降低 50%，分段赔付比例提高 5 个百分点，不设封顶线。) | ||||
| 50000元（含）-90000 | 70% | |||||||
| 90000元（以上） | 80% | |||||||
| 重大疾病 | 市内或经转诊 | 无 | 80% | 25万元 | 省级规定的儿童先心病等25种重大疾病,在具有定点救治资质的医疗机构认定享受救治病种和治疗方式后，即可在指定定点救治医疗机构享受相应的最大疾病救治待遇；我市规定的肝癌、脑瘤、胰腺癌、胆囊癌等20种重大疾病。 | |||
| 未经转诊 | 无 | 60% | ||||||
| 医疗救助 | 基本住院救助 | 3万/年/人 | 医疗救助对象在定点医疗机构就医产生的合规住院费用，经基本医疗保险、大病保险、计生医疗扶助等报补后的个人自付合规费用，由医疗救助基金在年度基本住院最高救助限额内分类按比例给予救助，年度基本住院最高救助限额按每人每年 3 万元的标准执行。 | |||||
| 重特大疾病救助 | 患重特大疾病就医产生的个人自付合规住院费用，先按基本住院救助比例予以救助，对超过年度基本住院最高救助限额且尚未实施救助的部分，救助比例提高5个百分点，但最高救助比例不超过100%。 | |||||||
| 计生 | 市内定点医疗机构 | 无 | 60% | 新生儿出生时因疾病治疗无效死亡的，其医疗费用并入母亲医疗费中按规定报销，补偿金额计入新生儿母亲年度限额。 | ||||
| 3 | 工伤 | 新工伤 | 目录内 | 无 | 100% | 要求规范医疗行为，合理用药、合理检查、合理治疗，注意停工留薪期时间。对自费耗材以及药品需告知患者和单位，签字认可。 | ||
| 老工伤 | 无 | 100% | ||||||
| 备注：政策如有更新，及时调整。 | ||||||||
扫一扫 手机端浏览